ASSIMEDICI
CONSULENZA ASSICURATIVA MEDICI
LIBERI PROFESSIONISTI

Gentile utente,
attraverso pochi e semplici passaggi sarai in grado di stampare la proposta compilata coi tuoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it.
Durante la compilazione dei moduli, ti verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che preferisci fornendoti tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, ti verranno inoltre inviate per email se al termine della compilazione richiederai di ricevere il modulo anche sull'email che chai fornito.

Ti ricodiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettua il pagamento entro 15 giorni, la proposta stessa sarà da considerarsi nulla per ambo le parti.

Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.91.98.33.11 o all'email info@assimedici.it

POLIZZA RC PROFESSIONALE RISERVATA PER LIBERO PROFESSIONISTA
DATI
PERSONALI
COPERTURE
DISPONIBILI
METODO DI
PAGAMENTO
CREA
MODULO ADESIONE
Titolo
Cognome
Nome
Indirizzo
Prov
Città
Cap
Telefono
Cellulare
Fax
Email
Codice Fiscale
Data di Nascita (gg/mm/aaaa)
Prov
Città
Specializzazione (ctrl + click mouse per scelta multipla)
Iscritto all'Ordine di
Numero iscrizione
Azienda
Associazione
Indirizzo
Prov
Città
Cap
Telefono
Fax
Nominativo Intermediario
Codice
Effetti disponibili
Massimale per anno
Scad. Prima Rata
Scad. Polizza
Importo RC
Il Proponente è mai stato assicurato per la RC Professionale?
Impresa Assicuratrice
Franchigia
Numero di anni di copertura continua
Massimale
Data di scadenza ultima copertura (gg/mm/aaaa)
Il Proponente conferma di aver ottenuto una o più specializzazioni post-laurea?
Il Proponente richiede l'estensione di coperture agli Interventi Invasivi come definiti all'Art. 24 del Testo di Polizza?
Il Proponente richiede l'estensione di copertura alle attività inerenti la Medicina Estetica?
Il Proponente dichiara di essere Dirigente Medico di II Livello e/o Direttore Sanitario di Struttura Privata?
Ragione Sociale
Numero di posti letto

Aree di specializzazione della Struttura e relativo numero di procedure annuali prestate

Specializzazione
N° procedure
Specializzazione
N° procedure
Specializzazione
N° procedure

Retribuzioni totali

Stima esercizio corrente
Ultimo esercizio finanziario completo
Penultimo esercizio finanziario completo

Fatturato totale

Stima esercizio corrente
Ultimo esercizio finanziario completo
Penultimo esercizio finanziario completo
Emolumenti annui percepiti dal Proponente per il ruolo ricoperto
Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del Proponente negli ultimi 5 anni?
Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica nei suoi confronti?

Il sottoscritto, dichiara:

  • di prendere atto che questa Proposta non vincola ne' gli Assicuratori ne' il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione;
  • che le informazioni rese sul presente modulo sono veritiere e complete;
  • che nessuna compagnia assicurativa ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare una copertura assicurativa relativa alla sua R.C. Professionale;
  • di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
  • di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’IVASS.
Confermo

Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione:

  • Art. 1 - Dichiarazioni dell'Assicurato
  • Art. 4 - Forma dell'assicurazione ("Claims made" - Retroattività)
  • Art. 10 - Esclusioni
  • Art. 16 - Modalità della proroga automatica - Rescindibilità annuale
  • Art.17 - Coesistenza di altre assicurazioni (secondo rischio)
  • Art. 18 - Obblighi dell'Assicurato in caso di sinistro
  • Art. 19 - Facoltà di recesso in caso di sinistro
  • Art. 22 - Clausola Broker
Confermo

Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni delle Condizioni Particolari elencate nella Scheda di Copertura.

Confermo

Modalità di Pagamento prescelta

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto

CLICCA QUI PER PAGARE TRAMITE CARTA DI CREDITO

Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni

Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
Banca Popolare di Vicenza Filiale 5 MI
C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: IT 26 M 05728 01600 023571142860
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO

Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad ASSIMEDICI tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it

RIEPILOGO DATI PERSONALI

riepilogo dati inseriti...

RIEPILOGO POLIZZE RICHIESTE

riepilogo polizze con totale...